在同一年12月12日，看似簡單niconico就宣告正式成立。

今天我講的，數學難都是分享的觀點、數學難看法，最近的思考，不一定是對的，但是很自信，因為這是經過我的大腦思考過，跟大家分享，把這些東西跟大家交流。說，題困擾除了和別人溝通交流，題困擾還有一個就是講出來，小範圍講，更要爭取在大眾麵前講，中國最牛逼的演說家——馬雲曾說過：有人說，你的口才很好，演講不錯，是怎麽學會的?我跟大家分享，其實我並不覺得我口才很好，我講話，幾乎沒有形容詞。

確實，人類互聯網讓知識來得那麽容易，知之為知之很方便，很多人都以為知之等於學會，知之越多，學會越多，於是碎片化學習大行其道。年現而所謂的各種思維不過是在尋找更好的表現形式讓總分總更容易理解和操作而已。同時，被破解寫的含義還有一個就是實踐，被破解在自己的人生中寫，學而時習之，知識本來就是前人解決問題的經驗傳承，不去實踐中解決問題，學它何用?古人都說了，讀萬卷書，後麵一定要跟著行萬裏路。 前些日子坤鵬論一直在談學習的事情，看似簡單特別反對將碎片化學習做為自己主要的學習手段，今天就這個話題再細細分享一下吧。歡迎各路板磚砸過來!說實話，數學難學習是件很難的事情。

關鍵一點，題困擾我是在電影《保鏢》中學到的。她唱的是她對自己獨特的理解、人類認識。隨著國家區域信息化的建設加快，年現越來越多的城市完成了從醫院信息化到區域信息化的遷移。

被破解但是提升基層醫療機構服務能力的關鍵在人才培養。可以看出，看似簡單遠程醫療不僅可以連接醫療資源上下遊，而且可以將藥店與醫療機構進行對接。 難點一：數學難基層醫療和醫聯體遠程醫療的目的是分級診療，也就是將優質醫療資源下沉到基層。而遠程影像和遠程病理等模式因為需要線下較重的布局，題困擾目前的發展還並不快。

遠程會診：主要是上級醫生通過遠程會診係統，直接對基層患者進行會診，並對基層醫生給出會診意見，如遠程視頻會診。醫院拿到產品後，任務就基本完成了，驗收後，難有意願去繼續使用，久而久之也就形同虛設。

遠程醫療是電子處方的源頭之一，為何要將電子處方與零售藥店放在一起來講，原因有二：其一，零售藥店可以直接作為遠程醫療的接入方;其二，零售藥店是承接醫院遠程醫療和處方外流的主要渠道。難點七：遠程醫療如何引入醫保控費遠程醫療的模式，注定讓它很難直接成為支付方的控費手段，隻能作為改善醫療效率和提升基礎醫療服務能力的一環。遠程醫療並不僅僅是一種新型的醫療模式，在它背後，還暗藏了一條連接了醫療、醫保、醫藥的龐大產業鏈條。遠程教育：是指對基層醫療人員進行的繼續教育和培訓。

因此，電子病曆的傳遞，是遠程醫療的一個技術上的難題。但它僅僅是驗證了一種可行性，要想形成分級診療的鏈條，必須要在大醫院和基層醫療之間建立規模化的醫療聯盟，類似於醫聯體的組織。鬆散型醫聯體由各層級醫院與該院組建鬆散性醫院集團，各層級醫療機構使用四川省醫學科學院•四川省人民醫院(集團)醫院稱號。發展的結果，是醫院與醫院之間的競爭由大處方的數量轉移到自身的醫療水平和品牌上，從而讓提升診療效率和模式創新成為三甲醫院的首要選擇。

未來的醫院，最終保留的可能是臨床藥學人員，而不是藥劑人員。但鬆散型醫聯體模式在人、財、物互通上受到諸多限製，因此四川省采用了醫聯體托管的模式。

也就是說，隻要在診療過程當中形成的各種形式的資料，都應該是病曆。在這樣的市場邏輯下，技術類的主要麵向B端的遠程醫療率先獲得發展，而其中又以心電這種小而輕的模式最先突破。

因此，藥店自身藥事服務能力和用藥專業性，是必然要具備的能力。有家企業的模式值得借鑒：首先，他們為缺少設備的機構免費提供眼底照相機等檢查設備;其次，免費為其提供遠程係統軟硬件服務;最後聯合大醫院專家為其提供幫扶指導，提升醫療機構的醫療水平。那麽，如何管控醫院電子處方的流向?這牽扯到電子處方是否能從院內的大處方中脫離出來，不僅需要用DRGS對誘導性醫療費用支付進行把控，同時需要用大數據醫保控費對醫院收入進行核查監督，從收支兩方麵要同時作用。從大的趨勢上看，醫療資源的去中心化，企業的並購與整合，所有的一切都預示著醫療正朝著一個更加高效的形態邁進。基層醫療機構對遠程醫療往往隻有政策上的任務需求，而大部分情況下，企業都是采用純銷售的模式，將產品賣給醫院。此外，隨著我國對於醫療投入的增多，如新農合政策等有利政策的實施，基層醫療機構的盈利能力大為改觀。

目前的醫聯體包含基層社區醫療機構、縣級醫院、市級綜合性醫院以及區域性合作幫扶，在構建形式上分為兩種，一種是緊密型的醫聯體，一種是鬆散型的醫聯體。要想統籌性地在醫保——大醫院——遠程醫療——基層醫療機構——藥店——藥廠這個鏈條中形成控費機製，需要一種全局性的控費模式，PBM便是一種很好的手段。

難點六：醫保支付方的形成過去，遠程醫療由於並沒有納入到醫保範疇中，醫院各自定價，相對混亂。document.writeln('關注創業、電商、站長，掃描A5創業網微信二維碼，定期抽大獎。

PBM基於患者就診數據的采集分析，藥品處方審核等對整個醫療服務流程進行管理和引導，從而達到對醫療服務進行有效監督、控製醫療費用支出、促進治療效果的目的。而另外一種叫處方院外化，這種模式建立在醫院和零售藥店的深度合作上。

而遠程醫療是一種去中心化的模式，是對分級診療之後，三甲醫院釋放出的患者群的一種資源再組合。而藥品又是各方利益牽扯的核心，正因如此，處方的價值才被無限放大。並同時製定《四川省省級公立醫療機構互聯網醫療服務項目價格表》對公立醫療機構互聯網醫療服務遠程會診類、遠程診斷類、遠程診查類價格實行政府指導價，遠程監測及其他類價格實行市場調節價。難點五：零售藥店如何承接處方外流零售藥店對處方外流的承接能力，有兩點需要明確：一是零售藥店自身的承接能力如何建立;二是處方外流的關係鏈如何形成和管控。

提供該服務的機構一般介於市場內的支付方(商業保險機構，雇主等)、藥品生產企業、醫院和藥房之間進行監督管理和協調工作。可以說，遠程醫療在中國的發展和挑戰並不僅僅是標準的製定，其間各個利益方如何在政策和市場的博弈下最終形成協同分工，才是真正的難題。

因此，三甲醫院和專家實際上對遠程醫療並不排斥，反而樂見其成。根據貴州省人社廳下發的《關於將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付有關問題的通知》，納入基本醫療保險基金支付範圍的包括：遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程中醫辨證論治會診、同步遠程病理會診等9個項目。

醫院不願意放開處方外流的關鍵點不在“醫”上，而在“藥”上，這點要在概念上明確。但在這種模式下，優質醫療資源與零售方往往是少對多的關係，醫院占據絕對的話語權，所以藥企必然會讓利給醫院，這意味著處方的流向和藥品“紅利”仍然和醫療機構捆綁在一起，因此國家希望通過處方外流來實現醫藥分離進而達成控費的初衷難以實現。

患者由於對遠程醫療認識不清，再加上對價格的敏感，因此積極性也不算高。而單純的藥劑人員則會回歸零售藥店，這是未來的趨勢。以四川省為例，緊密型的醫聯體由該院對縣級醫院進行托管，縣級醫院享有四川省級人民醫院的品牌使用權，被托管醫院成為四川省人民醫院分院。而且隨著分級診療的推行，三甲醫院虹吸效應得到控製，線下門診的患者被不斷稀釋，而遠程醫療所帶來的精準患者也將越來越多。

遠程醫療的推進，離不開區域電子病曆的共享數據來支撐，但這是階段性演化，欠缺的是時間。其本身，則是這個鏈條中極為重要的一環。

最根本的問題，仍是各方利益的博弈撰字長文之後，我們將遠程醫療形成最終產業鏈所麵臨的困境，簡單歸納為這四類：基礎搭建、商業模式、利益分配和政策基礎。難點二：選擇何種模式切入如果按業務模式來分類，遠程醫療可以分為四大類：遠程診斷：即指上級醫院的專家或醫生對基層臨床人員提供診斷意見，包括遠程影像診斷、遠程病理診斷等。

有些沿海城市三級醫院的住院人次甚至占到了85%。處方外流意味著醫院和醫生附加收益的釋放，因此在推行過程中必然會有阻力，讓電子處方從醫院渠道正常流出，需要有第三方數據管理和共享平台，這一點，作為與患者直接對接的診療方遠程醫療企業成為了最適合的對象，遠程醫療企業通過與藥店合作，不僅能夠直接從診療環節給予大醫院藥品零差率的收益補充，而且能夠通過藥店實現醫院難以做到的患者隨訪管理和慢病管理，從而形成一種較為對等的合作關係，同時這也讓醫院脫離藥品利益的黑洞。

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